Desde 1980, el número de personas con diabetes se ha cuadruplicado a nivel global, según la Organización Mundial de la Salud. Se estima que hoy unos 425 millones de adultos tiene diabetes y más de un millón de niños y adolescentes con diabetes tipo 1 requieren provisión de insulina externa para mantener niveles adecuados de glucosa en sangre.1, 2 

En América Latina, la diabetes es un desafío creciente, asociado a la obesidad y las enfermedades cardíacas.  Su prevalencia, sin embargo, varía según los países de la región: mientras en México era del 11,7% en 2013, en la Argentina se ubicaba en torno del 9.8% y en Chile superaba al 10% de la población.3

Hoy se calculan unos 12 millones de adultos con diabetes en México, mientras que en Colombia suman casi 4 millones; en Argentina, cerca de 3 millones; y en Chile 1,2 millones.

La buena noticia es que cada vez existen más herramientas para el manejo de la condición que además de evitar complicaciones, ofrecen una mejor calidad de vida para los pacientes.

Entre las tecnologías innovadoras sobresalen los biosensores. Estos dispositivos son capaces de medir en tiempo real distintos parámetros en tejidos, las células o la sangre y enviar señales para la toma de decisiones terapéuticas o personales como corregir la dosis de insulina, decidir una internación o ingerir algún alimento rico en glucosa.

“En los últimos 20 años se han desarrollado varias innovaciones en diabetes: insulinas más fisiológicas, glucómetros más precisos y amigables, y dispositivos para la administración de insulinas (bomba de insulina)”, reflexiona el diabetólogo chileno Bruno Grassi Corrales. “Pero el advenimiento del monitoreo continuo de glucosa cambia la concepción de la diabetes”, afirma el coordinador del Programa de Especialidad y Subespecialidad en Diabetología y Nutrición Clínica de la Pontificia Universidad Católica de Chile. “Los biosensores modifican paradigmas y formas de entender la enfermedad”, insiste Grassi Corrales.

Un sensor es un dispositivo que convierte una propiedad química, física o biológica en una señal detectable.

Los sensores han sido pieza clave para la industria de la salud por más de 30 años.

Hoy la tendencia hacia una personalización de la medicina y el desarrollo de dispositivos portátiles disparó el uso de los biosensores para el manejo y control de la diabetes ya que permiten a las personas con diabetes y sus médicos conocer sus niveles de glucosa de manera continua y detectar episodios bruscos de descenso o ascenso de azúcar en la sangre (glicemias) que al ser habitualmente asintomáticos pueden poner en peligro su vida.

Tiempo en rango: el nuevo parámetro a observar

“La posibilidad de medir la glucosa en forma continua, cada 5 minutos, es un avance que va a cambiar completamente la vida de los pacientes y ya está teniendo un gran impacto en nuestra práctica médica”, enfatiza Miguel Ángel Gómez Sámano, médico internista y endocrinólogo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INNSZ), en Ciudad de México.  “Ya no pensamos tanto en términos de diabetes 1 y 2 sino en las necesidades específicas de cada paciente y sus dificultades para mantener controlada la glucosa entre 80 y 180 mg/dl (en ancianos) o entre 80 y 140 mg/dl (en caso de pacientes jóvenes)”.

sensorEsto significa que lo verdaderamente importante hoy es que la persona con diabetes se mantenga el mayor tiempo posible en un rango adecuado de glucosa. La información que aporta un número limitado de glucometrías en el día es claramente insuficiente para esto, y aquí radica la importancia de los biosensores: permitir evaluar la curva de glucosa y su variabilidad a lo largo de las 24 horas del día, para así definir qué porcentaje del tiempo el paciente se encuentra en rango deseado. Esta nueva forma de medir sería mucho mayor predictor del buen control glicémico.

Para interpretar correctamente esta medición, es necesario conocer todas las variables que la afectan: las comidas, la actividad física, la actividad hormonal, el estrés y el sueño, entre otras situaciones diarias.

“Muchos pacientes creen que saben cuándo les sube o baja mucho el azúcar, pero los registros de medición continua nos muestran que existen hipoglucemias e hiperglucemias que no dan síntomas, lo cual puede resultar peligroso y llevar a complicaciones a nivel ocular, renal y en la circulación periférica”, explica Gómez Sámano, quien también trabaja en el Hospital Médica Sur.

Usos posibles del monitoreo continuo de glucosa

Existen dos formas primarias de usar los biosensores de Medtronic en diabetes; personal o profesional.  En la primera, la persona insulinorequiriente -generalmente con diabetes tipo 1-, puede utilizar un sensor Enlite® de medición continua que, a través de un transmisor (Guardian), informa constantemente los niveles de glucosa intersticial, así como la tendencia hacia arriba o abajo de la glucosa.

sistemaEste sensor puede estar o no comunicado a través del transmisor con la bomba de insulina, de modo que ésta pueda regular la provisión de la hormona, desplegar alertas y suspender la administración de insulina en caso necesario. En conjunto, la tríada sensor + transmisor + bomba de insulina forman un sistema MiniMed® 640G o MiniMed® 670G-, el cual representa hoy la tecnología disponible más cercana al funcionamiento del páncreas y puede usarse en adultos y niños. 6

 

De manera profesional, el sensor se puede utilizar sin necesidad de administrar insulina para obtener un registro continuo retrospectivo de 6 días en un paciente con diabetes tipo 2 o en pacientes con prediabetes. Bajo el nombre comercial de iPro™2, esta tecnología ofrece un reporte de gran valor con el que el médico toma decisiones terapéuticas basadas en datos reales y patrones en la vida del paciente.

Los costos de tratar la diabetes se están disparando en todo el mundo. En 2017, la Federación Internacional de Diabetes advirtió que habían alcanzado los 727.000 millones de dólares.4

“Los biosensores han venido a mostrar las excursiones glicémicas (fluctuaciones hacia arriba y hacia abajo de la glucosa) durante todo el día, en contraste con las tradicionales glucometrías capilares, que vendrían a ser tan solo  ‘fotos’ de un momento determinado. De esta forma, han permitido comprender realmente cómo es la fisiología del metabolismo de la glucosa en personas con diabetes, tanto en ayunas como después de comer”, explica Grassi Corrales. En este sentido, señala el diabetólogo chileno, los biosensores son la “reina de la tecnología” en diabetes.

Al mejorar el control glicémico y prevenir complicaciones, la tecnología de biosensores de monitoreo continuo puede evitarle al sistema de salud alrededor de 3.300 dólares por persona por año.5

¿Cómo funcionan?

El biosensor de medición continua se introduce bajo la piel -generalmente, en el abdomen- mediante un aparato que lo inyecta con ayuda de un botón.  El sensor Enlite de Medtronic consiste en un electrodo fino y flexible realizado en oro, parecido a un hilo de coser grueso en contacto continuo con el líquido intersticial (que se encuentra en los espacios que rodean las células). Una reacción química entre la glucosa y el material del electrodo le permite al sensor medir cada 5 minutos el nivel de glucosa, lo que equivale a 288 veces por día.

La información obtenida se transmite a través de radiofrecuencia o bluetooth ya sea a un teléfono móvil (Aplicación Guardian Connect), al monitor de la bomba de insulina, o bien, es almacenada en la nube para ser analizada posteriormente por el médico.Sensor enlite

“Se puede utilizar el biosensor tanto en pacientes con diabetes tipo 1 que necesitan insulina o en personas con diabetes tipo 2 en descontrol”, aclara Gómez Sámano.  El sistema del biosensor tiene un software especial que puede conectarse con la bomba de insulina o puede funcionar sin la bomba, sólo para medir en forma continua los niveles de glucosa con el objetivo de obtener un mejor control de la glucosa y, en general, de la evolución de la enfermedad.

El sensor debe ser reemplazado cada 6 días y requiere ser calibrado a diario con ayuda de un glucómetro. A diferencia de la tecnología “flash”, los biosensores de Medtronic ofrecen un monitoreo continuo y permanente de la glucosa intersticial, y no sólo cuando el paciente desea conocer puntualmente su glucosa en sangre.

Más allá de la hemoglobina glucosilada

“La medición de hemoglobina glucosilada (HbA1c) ha sido el método tradicional para evaluar el control glicémico. Sin embargo, no refleja las excursiones glicémicas que pueden conducir a eventos agudos como las hipoglucemias (niveles bajos de glucosa) o la hiperglucemia postprandial (niveles altos después de los alimentos), que han sido asociadas a complicaciones microvasculares y macrovasculares”, escribieron recientemente expertos en un Consenso Internacional sobre el uso del Monitoreo Continuo de Glucosa.7 “El monitoreo continuo de glucosa (CGM, por sus siglas en inglés), ya sea en tiempo real o intermitente, responde a muchas de las limitaciones inherentes al chequeo de HbA1c (Hemoglobina glucosilada) y el automonitoreo de glucosa en sangre”.

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es una prueba diagnóstica en la que se mide el nivel promedio de glucosa en la sangre durante los últimos tres meses. El resultado de su prueba HbA1c se entrega en porcentajes. Mientras más alto sea el porcentaje, mayor es su nivel de azúcar en la sangre.

Por supuesto, la HbA1c todavía es una medida importante de la eficacia con la que se supervisa la diabetes. El estudio DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) confirmó que reducir la HbA1c en sólo un 1% puede disminuir el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares hasta en un 40%8. Los especialistas coinciden en que la HbA1C debe ser igual o menor a 7% (algunos incluso proponen un límite de 6,5% para los adultos). Pero la contrapartida de bajar la hemoglobina glucosilada 1% es que el riesgo de hipoglucemia se triplica.  De ahí el rol cada vez más importante de los sensores de monitoreo continuo.

“El 66% de las hipoglucemias severas, que requieren ayuda externa y aumentan la mortalidad a 5 años9, se produce en pacientes con diabetes tipo 1”, apunta Grassi Corrales. Según un reciente ensayo clínico, los sensores para el monitoreo continuo de glucosa reducen más el tiempo que estos pacientes pasan en hipoglucemia que los dispositivos tipo flash.10 En pacientes con diabetes 1 bajo esquema de múltiples inyecciones diarias de insulina, los dispositivos que monitorean en forma continua la glucosa disminuyen 48% el tiempo con hipoglucemia nocturna y reducen 40% el tiempo con hipoglucemia diurna, además de aumentar la confianza y la calidad de vida de los usuarios, según un reciente estudio sueco.11

“Los sensores de monitoreo continuo pueden reducir los episodios de hipoglucemia a la mitad o, incluso, a un cuarto”, señala Grassi Corrales, en base a los resultados del estudio DIAMOND.12

En este sentido, los biosensores continuos de glucosa están especialmente recomendados para las personas que desean alcanzar sus objetivos glicémicos (expresado en algún porcentaje de HbA1C) sin incrementar las hipoglucemias. También son útiles para mujeres con diabetes durante el embarazo y en pacientes renales bajo tratamiento de diálisis.

Menos hipoglucemias, mayor tranquilidad

guardian connect 2“La caída de glucosa durante la noche es una preocupación constante de los padres”, dice Angélica Martínez Ramos, endocrinóloga pediatra especializada en diabetes tipo 1. “Los biosensores conectados a microinfusoras de insulina son una buena opción para los niños con esta condición, que en México rondarán los 13.500, según estadísticas internacionales”, agrega la especialista del Hospital Español de Ciudad de México y secretaria de la Sociedad Mexicana de Pediatría. “Pero hay que subrayar que no toda la población tiene todavía acceso a esta tecnología y que para usar un sensor con bomba hay que capacitar tanto a los niños como a los padres en el conteo de carbohidratos y en el calibrado del sensor”, subraya la también educadora certificada en diabetes.

“Los padres dicen ahora podemos dormir tranquilos” –afirma Andrea Daghero, nutricionista argentina y Educadora en Diabetes del Steno Diabetes Center de Dinamarca-. “Tenemos experiencia con bebés de 6 meses en adelante, en los que la utilización del sensor conectado a microinfusora de insulina ha cambiado positivamente la vida tanto del pequeño paciente como de su familia”.

La también Especialista Clínica de Medtronic en Argentina, afirma que el monitoreo continuo permite un control mucho más preciso y, gracias a la tecnología SmartGuard®, “el sistema de microinfusora detecta de forma predictiva si la glucosa está descendiendo, y suspende la administración de insulina antes de llegar a niveles de hipoglucemia, de igual forma, el sistema reanuda la administración de la hormona cuando los niveles de glucosa comienzan a normalizarse”.

Especialmente las hipoglucemias, agrega la nutricionista, “afectan la calidad de vida de la persona con diabetes: los niños rinden menos en la escuela, los adultos en sus labores y, además, cuando las hipoglucemias ocurren a repetición, pueden asociarse a complicaciones cardiovasculares”.

Para Grassi Corrales, “toda persona con diabetes tipo 1 debería estar con alguna forma de monitoreo, continuo o intermitente”. En cuanto a la diabetes tipo 2, “depende del tratamiento y el riesgo de hipoglucemia. Los pacientes usuarios de insulina se ven beneficiados con el uso de alguna forma de monitoreo”.

Otro grupo de pacientes que puede beneficiarse con tecnologías como iPro™2 que mide el comportamiento de su glicemia durante 6 días, son aquellos sometidos a cirugías bariátricas. Y es que una de las posibles complicaciones post quirúrgicas en este grupo de pacientes también son las hipoglucemias. Al contar con reportes como los que brinda iPro™2 el médico podría detectarlas más fácilmente y sugerir maneras de prevenirlas o tratarlas.13

Lo cierto es que el uso de biosensores y el monitoreo continuo de glucosa abre una nueva era para las personas con diabetes y los profesionales de salud. Ya no se trata de calificar el control de la glucosa con sólo una fotografía, sino de ver la película completa en la vida cotidiana diurna y nocturna del paciente para evaluar el tiempo en este pasa efectivamente en rango.


Referencias

  1. http://www.who.int/features/factfiles/diabetes/en/
  2. Atlas de Diabetes. Federación Internacional de Diabetes. 2017. http://www.diabetesatlas.org/
  3. Marcela Agudelo-Botero, Claudio Alberto Dávila-Cervantes. Carga de la mortalidad por diabetes mellitus en América Latina 2000-2011: los casos de Argentina, Chile, Colombia y México. Gaceta Sanitaria,Volume 29, Issue 3, 2015,Pages 172-177. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2015.01.015.
  4. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 8th edn. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2017. http://www.diabetes.org
  5. Sierra JA, Shah M, Gill MS, et al. Clinical and economic benefits of professional CGM among people with type 2 diabetes in the United States: analysis of claims and lab data. J Med Econ. 2018;21(3):225-230. DOI: 10.1080/13696998.2017.1390474
  6. FDA approves automated insulin delivery and monitoring system for use in younger pediatric patients. (2018). Retrieved from https://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom
  7. International Consensus on Use of Continuous Glucose Monitoring Diabetes Care 2017;40:1631–1640 | https://doi.org/10.2337/dc17-1600
  8. http://www.medtronicdiabeteslatino.com/testimoniosdepacientes/reducir-las-hipoglucemias.html https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3867999/
  9. Increased Mortality of Patients With Diabetes Reporting Severe HypoglycemiaRozalina G. McCoy, Holly K. Van Houten, Jeanette Y. Ziegenfuss, Nilay D. Shah,Robert A. Wermers, Steven A. Smith Diabetes Care Sep 2012, 35 (9) 1897-1901; DOI:2337/dc11-2054
  10. Reddy M, Jugnee N, El Laboudi A, Spanudakis E, Anantharaja S, Oliver N. A randomized controlled pilot study of continuous glucose monitoring and flash glucose monitoring in people with Type 1 diabetes and impaired awareness of hypoglycaemia. Diabetic Medicine. 2018;35(4):483-490. doi:10.1111/dme.13561.
  11. Ólafsdóttir AF, Polonsky W, Bolinder J, et al. A Randomized Clinical Trial of the Effect of Continuous Glucose Monitoring on Nocturnal Hypoglycemia, Daytime Hypoglycemia, Glycemic Variability, and Hypoglycemia Confidence in Persons with Type 1 Diabetes Treated with Multiple Daily Insulin Injections (GOLD-3). Diabetes Technology & Therapeutics. 2018;20(4):274-284. doi:10.1089/dia.2017.0363.
  12. Beck RW, Riddlesworth T, Ruedy K, et al. Effect of Continuous Glucose Monitoring on Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Using Insulin InjectionsThe DIAMOND Randomized Clinical Trial. 2017;317(4):371–378. doi:10.1001/jama.2016.19975
  13. Continuous Glucose Monitoring After Gastric Bypass to Evaluate the Glucose Variability After a Low-Carbohydrate Diet and to Determine Hypoglycemia. Nielsen JB, Abild CB, Pedersen AM, Pedersen SB, Richelsen B. Obes Surg. 2016 Sep;26(9):2111-2118. doi: 10.1007/s11695-016-2058-7.