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Quem é você? ---Sou a pessoa com diabetesSou responsável pela pessoa com diabetes
Qual o tipo de diabetes? ---Diabete tipo 1Diabete tipo 2
Qual tratamento você faz hoje? ---NenhumMedicamentosoInsulina
Você já conversou com seu médico sobre fazer esse teste? ---SimNão
Médico responsável
Nome completo do responsável
E-mail
Telefone
CPF
Estado ---AlagoasAmapáAmazonasBahiaCearáDistrito FederalEspírito SantoGoiásMaranhãoMato GrossoMato Grosso do SulMinas GeraisParáParaíbaParanáPernambucoPiauíRio de JaneiroRio Grande do NorteRio Grande do SulRondôniaRoraimaSanta CatarinaSão PauloSergipeTocantins
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NOME DO RESPONSÁVEL (Para menores de 18 anos)
CPF/ CPF do Responsável
Data de Nascimento
E-mail/ E-mail do Responsável
DDD + Telefone / do Responsável
Tipo de diabetes ---DM1DM2GestacionalOutro
Como ouviu falar na terapia com bomba de insulina? ---SiteMédicoAmigoBlogOutro
Já fez algum teste com bomba? ---SimNão
Está disposto a seguir recomendações do médico e educador para ajustar o tratamento? ---SimNão
Já faz contagem de carboidratos? ---SimNão
Conhece ou já conversou com alguém que usa bomba de insulina? ---SimNão
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